Bestel tickets voor het Acute Zorg Congres

Uw gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam & huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Functie (optioneel)

Werkgever

(BIG) registratienummer (optioneel)

Afwijkend factuuradres

Opmerkingen

(bedrijfs-)Naam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Kostenplaatsnummer

Contactpersoon

E-mail adres factuur *

Akkoord? *

Ja, ik geef toestemming voor het opslaan en verwerken van mijn gegevens

Regular ticket

Student ticket

Totaalprijs:

€ 0,00

Betaalt u liever op rekening? klik dan hier